MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Обезболивание родов

фото Обезболивание родов
Обезболивание родов позволяет не только облегчить страдания роженицы, но и прервать симпатоадреналовый ответ на боль, обеспечить стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшить состояние плода. Эффективная борьба с болью способствует уменьшению работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, энергозатраты, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует снижению маточно-плацентарного кровотока. В современном акушерстве желание роженицы является достаточным основанием для анальгезии родовой деятельности.

Участие анестезиолога-реаниматолога в работе акушерской бригады повышает безопасность родов. Анестезиологическое обеспечение в акушерстве должно становиться более безопасным за счет расширения использования нейроаксиальных методик, т. е. эпидуральной, спинальной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и внедрения медицинских стандартов. Акушер-гинеколог, ведущий роды, должен быть знаком с возможностями и осложнениями основных методов обезболивания в акушерстве, которые подразделяются на немедикаментозные и медикаментозные.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
К немедикаментозным методам обезболивания родов относятся психопрофилактическая подготовка к родам, гипноз, роды в воде, вертикальные роды, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура и акупрессура.


В исследованиях были показаны принципиальная возможность достижения анальгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. В настоящее время их применение в акушерстве ограничено вследствие высокой вероятности недостаточного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ
Психопрофилактическая подготовка к родам не потеряла значения до настоящего времени. Боль в родах усиливается за счет эмоциональных переживаний. Во время занятий пациентка получает информацию о физиологии родов, своем поведении и действиях акушера-гинеколога. При этом формируется представление о родах как естественном процессе, устраняются неизвестность и страх, уменьшается потребность в анальгетиках. Показано уменьшение боли и волнения в родах у подготовленных женщин. Отмечено положительное влияние эмоциональной поддержки присутствующего на родах мужа или другого члена семьи.

ГИПНОЗ
Гипноз и психопрофилактическая подготовка похожи по своему воздействию на роды и иногда применяются совместно. У внушаемых пациенток отмечается снижение использования медикаментозного обезболивания и окситоцина, укорочение первого и второго периодов родов, большая частота самопроизвольных родов.


Рутинному применению метода препятствуют необходимость предварительных занятий и присутствия на родах специалиста по гипнозу, невысокая эффективность методики.

РОДЫ В ВОДЕ
Термин роды в воде относится к воздействию обычного душа, погружению роженицы в ванну или специальный бассейн. Предполагаемые преимущества заключаются в уменьшении волнения, боли и большей эффективности схваток. Результаты рандомизированных, контролируемых исследований по эффективности родов в воде противоречивы. В то же время эти процедуры довольно комфортны и при соответствующем наблюдении и мониторинге не представляют угрозы для состояния матери и плода.

ВЕРТИКАЛЬНЫЕ РОДЫ
Роженица может принимать вертикальное положение в родах - сидя, стоя, на корточках, при ходьбе, горизонтальное - лежа на спине и на боку. Некоторые пациентки отмечают менее болезненные схватки в вертикальном положении. В исследованиях отмечается, что при ходьбе и принятии вертикального положения укорачивается время родов, менее вероятна травма промежности, но возрастает кровопотеря.

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ
Чрескожная электронейростимуляция представляет собой пропускание электрического тока небольшого напряжения через кожные электроды.


Преимуществами метода являются легкость применения, неинвазивность, отсутствие отрицательного влияния на состояние плода. Иногда отмечается воздействие на работу кардиомонитора плода. В большом систематическом обзоре из 9 исследований с более чем 1000 пациенток была отмечена положительная оценка чрескожной электронейростимуляции роженицами и в то же время отсутствовали анальгетический эффект и влияние на продолжительность родов.

АКУПУНКТУРА И АКУПРЕССУРА
Результаты работ по эффективности акупунктуры противоречивы. Некоторые исследователи отмечают анальгетический эффект, укорочение активной фазы родов, снижение дозы окситоцина. В рандомизированном контролируемом исследовании по воздействию акупрессуры были отмечены более низкие оценки боли и меньшая продолжительность родов при воздействии на точку SP6. В мета-анализе 13 исследований, включавших 1986 рожениц, акупунктура оценивалась как многообещающий метод, требующий дальнейшего изучения.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
Медикаментозные методы обезболивания родов включают в себя системные анальгетики, ингаляционную анальгезию, местную анестезию. Применение ингаляционных анестетиков связано со сложным оборудованием и риском нарушения сознания у пациентки, системные анальгетики (наркотики и агонисты-антагонисты) могут вызывать депрессию центральной нервной системы и дыхания у новорожденного, эффективность ненаркотических анальгетиков низка.

СИСТЕМНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ - НАРКОТИКИ И АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ
Наркотики и агонисты-антагонисты недороги, просты в применении, не требуют специального оборудования, участия анестезиолога-реаниматолога и поэтому широко используются для обезболивания родов. Побочные эффекты: тошнота, рвота, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, дисфория, сонливость, гиповентиляция. Вследствие высокой жирорастворимости и низкого молекулярного веса все опиоиды и агонисты-антагонисты проникают через плаценту, могут влиять на состояние плода, вызывать депрессию дыхания и нейроповеденческие изменения у новорожденного. Метаболизм и элиминация этих препаратов удлинены у плода и новорожденного, гематоэнцефалический барьер которого несовершенен. Поэтому влияние на центральную нервную систему более выражено. Неонатальная депрессия дыхания зависит от дозы и времени, прошедшего от обезболивания до родов. Даже при отсутствии депрессии при рождении в течение нескольких дней могут наблюдаться малозаметные изменения поведенческих реакций.

Нет достаточных литературных данных для предпочтения какого-либо одного препарата. Все анальгетики обеспечивают умеренную анальгезию. Эффект обезболивания и побочные эффекты зависят от дозы. С развитием нейроаксиальной анальгезии системные анальгетики становятся менее популярными. Тримеперидин и его аналог меперидин наиболее широко применяются для обезболивания родов. Меперидин оказывает максимальное воздействие на новорожденного через 3-5 ч после введения, имеет активный метаболит нормеперидин с длительным периодом полувыведения. Морфин, налбуфин, буторфанол, трамадол используются для обезболивания родов реже.

Фентанил - синтетический наркотический анальгетик с сильным кратковременным действием (30-60 мин), может применяться внутривенно в виде контролируемой пациенткой анальгезии при невозможности выполнения нейроаксиальной блокады. При контролируемой пациенткой анальгезии используется специальное автоматическое устройство, что обеспечивает более эффективное и безопасное обезболивание по сравнению с внутривенным болюсным. При этом уменьшаются дозировка препарата и риск побочных явлений. Один из вариантов - введение фентанила по 10-25 мкг со временем запрета болюса 5-12 мин.

Недостатки метода заключаются в том, что пики концентраций наркотического анальгетика могут не совпадать с сокращениями матки, а величина болюса может стать недостаточной при большом открытии шейки матки. Были описаны побочные эффекты в виде материнской седации, головокружения и неонатальной депрессии.

КЕТАМИН, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Кетамин в небольших дозах (0,2-0,5 мг/кг внутривенно) может обеспечить диссоциативную анальгезию, в то время как дозы 1-2 мг/кг приводят к развитию общей анестезии. Кетамин начинает действовать через 30 секунд после внутривенного введения с продолжительностью 5-10 минут. Так как препарат обладает свойствами симпатомиметика, следует избегать его применения у пациенток с артериальной гипертензией и гестозом. Введение кетамина по 10-20 мг внутривенно через 2-5 минут, не превышая общую дозу 1 мг/кг за 30 минут, позволяет достичь анальгезии в родах с невысокой частотой материнских галлюцинаций, но с явлениями амнезии.

Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) использовались для седации в родах, но их применение было связано с существенными побочными эффектами. Концентрация диазепама в крови плода превышает материнскую. Препарат может действовать до 48 часов, его активные метаболиты - до 120 часов и вызывать неонатальные депрессию дыхания, гипотонус, нарушение терморегуляции. Мидазолам имеет период полувыведения 1-4 часа, и большие дозы также приводят к гипотонии новорожденного. Дополнительный нежелательный эффект - материнская антероградная амнезия.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
К ингаляционным анальгетикам с доказанной эффективностью относятся закись азота, энфлюран и севофлюран. Последние в акушерстве не получили широкого распространения в нашей стране.

Закись азота
Используется в смеси с кислородом в 50% концентрации. У большинства рожениц обеспечивает удовлетворительную анальгезию и может применяться в виде самоанальгезии. Анестезиолог-реаниматолог должен проинструктировать пациентку и провести совместно с ней обезболивание нескольких схваток. Необходимо обратить внимание на следующее:
- Маска наркозного аппарата должна плотно прилегать к лицу, край ее нужно расположить между нижней губой и подбородком.
- Пациентка начинает дышать газовой смесью за 20-30 секунд до начала схватки, делая равномерные вдохи. Дыхание не должно быть поверхностным и частым.
- Подача газовой смеси должна быть достаточной - мешок наркозного аппарата не должен спадаться во время вдоха.
- После окончания схватки маску нужно убирать от лица.
- Необходимо обеспечить венозный доступ, мониторинг, желательно удаление выдыхаемых газов.Наиболее частые побочные эффекты закиси азота - тошнота, рвота, сонливость, головокружение, парестезии. Совместное применение с наркотическими анальгетиками и повышение концентрации закиси азота могут привести к излишней седации и потере сознания с возможностью материнской гипоксии. Применение ингаляционной анальгезии ограничивается необходимостью иметь специализированное оборудование, загрязнением анестетиками воздуха родильного блока, возможностью материнской амнезии и утратой защитных рефлексов с дыхательных путей.

Помимо обезболивания родов, анестезиолог-реаниматолог должен быть привлечен на ранних этапах родов к оценке и ведению пациенток из группы риска.

Факторы риска развития осложнений, связанных с анестезией или родами:
- Осложнения анестезии в анамнезе.
- Нарушение жирового обмена III-IV ст. (индекс массы тела > 35,5).
- Значительный отек тканей, анатомические особенности или состояние после травмы, операции лица, шеи, спины.
- Аномальное расположение зубов, маленькая нижняя челюсть или трудности при открывании рта.
- Короткая шея или артрит шейного отдела позвоночника.
- Заметное увеличение щитовидной железы.
- Серьезная сопутствующая патология, например, сердечно-сосудистые, легочные, неврологические заболевания.
- Нарушения свертывания крови.
- Патология беременности, например, тяжелый гестоз, предлежание плаценты, многоплодная беременность высокого порядка.
- Предполагаемое экстренное оперативное родоразрешение.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В течение первого периода родов боль, вызванная сокращением матки, раскрытием и сглаживанием шейки, передается по афферентным волокнам, которые входят в спинной мозг по дорсальным корешкам Т11-Т12 и некоторым волокнам Т10-L1. Во втором периоде родов боль усиливается и является результатом растяжения родового канала, вульвы и промежности. Она передается по афферентным волокнам дорсальных корешков S2-S4. Местная анестезия для обезболивания родов может применяться в виде нейроаксиальной, проводниковой и местной инфильтрационной анестезии. Нейроаксиальная анестезия подразделяется на эпидуральную, спинальную и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Примерами проводниковой анестезии в акушерстве являются парацервикальная, паравертебральная и блокада срамного нерва. Нейроаксиальная анальгезия - наиболее эффективный, обладающий минимальным депрессивным влиянием на новорожденного метод обезболивания родов из доступных сегодня.

Эпидуральная анальгезия
Показания:
Эпидуральная блокада, распространяющаяся от уровня Т10 до S5, обеспечивает эффективную анальгезию родов. Наиболее часто используется дробное введение или инфузия местного анестетика через катетер. Таким образом, эпидуральная анальгезия в родах может быть углублена до уровня анестезии при необходимости оперативного родоразрешения. Сегментарная эпидуральная анальгезия дает возможность анестезиологу индивидуализировать эпидуральный блок в зависимости от периода родов, изменяя объем и концентрацию вводимого препарата.

В первом периоде родов местный анестетик в низкой концентрации (возможно в комбинации с опиоидом) используется для создания блока трех нижних грудных и верхних поясничных сегментов. Для ротации и опускания предлежащей фетальной части имеет значение сохранение моторной функции нижних конечностей и мышечного тонуса тазового дна. Очень важно, что сегментарная эпидуральная блокада не затрагивает сакральные волокна, оставляя интактным рефлекс Фергюсона в течение первого периода родов. Во втором периоде родов блок может быть распространен на нижние сакральные нервные корешки при использовании больших объемов вводимых препаратов. Это может спровоцировать развитие нежелательной моторной блокады нижних конечностей и промежности.

Эпидуральная анестезия в родах показана у пациенток с высоким риском кесарева сечения, а также при:
- преждевременных родах;
- затяжных родах;
- дискоординации родовой деятельности;
- применении окситоцина для стимуляции родовой деятельности;
- физиологических родах после предшествующего кесарева сечения;
- беременности, отягощенной заболеванием матери (преэклампсия/гестоз, диабет, сердечно-сосудистые и легочные заболевания).

Немногочисленные противопоказания к нейроаксиальной анестезии:
- инфекция в месте пункции;
- септицемия;
- нарушения свертывания крови или терапия антикоагулянтами;
- острое заболевание центральной нервной системы;
- выраженная некорригированная гиповолемия;
- заболевания с фиксированным сердечным выбросом и риском снижения преднагрузки;
- отказ пациентки.

Подготовка пациентки:
Первоочередным является подробно собранный анамнез и осмотр пациентки с акцентом на состояние дыхательных путей, медикаментозную аллергию, предшествующую историю анестезиологических осложнений, наличие сколиоза или предшествующих оперативных вмешательств на позвоночнике, а также последний прием пищи и жидкости.

Необходимо раннее выявление предрасполагающих факторов к экстренному кесареву сечению (преэклампсия/гестоз, задержка развития плода, роды после предшествующего кесарева сечения и т. д.). До выполнения любого нейроаксиального блока роженица должна получить водорастворимый антацид (30 мл 0,3 м раствора цитрата натрия). Во время анальгезии проводится мониторинг, включающий автоматическое измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию. Эти показатели регистрируются каждые 2-5 минуты в течение первых 20 минут после введения местного анестетика или опиоида. После начала анальгезии необходим также мониторинг состояния плода.Все оборудование и медикаменты для сердечно-легочной реанимации должны быть в наличии в родильном блоке.

Техника эпидуральной анальгезии
После введения первой дозы препарата для поддержания эпидуральной анальгезии применяются повторные болюсы, постоянная эпидуральная инфузия местного анестетика, контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия. При этом постоянно мониторируются: гемодинамика роженицы, частоты сердечных сокращений плода, уровень сенсорного блока, степень моторной блокады. Эффективность эпидуральной анестезии сравнима с продленной эпидуральной инфузией местного анестетика, но расход препарата меньше. Метаанализ литературы позволяет констатировать, что продолжительность второго периода родов, способ родоразрешения, частота моторного блока, оценка по шкале Апгар при проведении эпидуральной анестезии не отличаются от эпидуральной инфузии местного анестетика.

Влияние нейроаксиальной анальгезии на течение родов
Отмечается корреляция применения нейроаксиальной анальгезии с продолжительными родами и оперативным родоразрешением. Возможно, раннее возникновение сильной боли с необходимостью обезболивания более вероятно при патологическом течении родов с развитием острой гипоксии плода и оперативным родоразрешением.

Нейроаксиальная анальгезия является наиболее эффективным средством обезболивания родов и обычно применяется при открытии шейки матки 4-5 см. Использование ее на более ранних этапах родов не повышает частоту кесарева сечения. Моторная блокада при нейроаксиальной анальгезии во 2-м периоде родов из-за релаксации мышц тазового дна может влиять на поворот головки плода и эффективность потуг, что может повышать частоту влагалищных родоразрешающих операций.Замедление родовой деятельности в 1-м периоде родов вследствие нейроаксиальной анестезии кратковременно и не имеет клинического значения. Следует избегать положения роженицы на спине из-за высокой вероятности отрицательного влияния аортокавальной компрессии на течение родов и состояние плода.

Рандомизированные контролируемые исследования подтверждают данные о влиянии нейроаксиальной анальгезии на продолжительность 2-го периода родов. Нормой считается удлинение 2-го периода родов, не влияющее на состояние матери и плода, в 1,5 раза при первых и повторных родах. Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) предлагает определение слабости родовой деятельности во 2-м периоде родов как показания для оперативного родоразрешения при отсутствии продвижения или ротации головки плода более 4 часов с эпидуральной анальгезией, более 3 часов без эпидуральной анальгезии у первородящих и более 3 и 2 часов у повторнородящих соответственно.

В недавней ретроспективной работе Y.W. Cheng и соавт. выявлено, что 2-й период родов при эпидуральной анестезии у первородящих и у повторнородящих может удлиняться более чем на 2 часа.

Трудности проведения и осложнения эпидуральной анальгезии в родах
Анальгезия недостаточна. Причиной неадекватности или ослабления эпидуральной анальгезии могут быть несколько факторов. При оценке эффекта обезболивания необходимо знать динамику родовой деятельности. Если нет существенных изменений в открытии шейки матки и продвижении головки плода, можно рассматривать следующее:
а) Нужен дополнительный болюс 5-10 мл.
б) Потребности пациентки в анестетиках повышены вследствие индивидуальных особенностей или болезненных родов. Дополнительный болюс может быть увеличен, например, до 10 мл. Полезно повышение концентрации местного анестетика, потенцирование наркотическим анальгетиком или лидокаином.в) Блок имеет односторонний характер. Возможный алгоритм действий: дополнительный болюс, введенный на "болезненной" стороне, подтягивание катетера, повторная катетеризация в другом промежутке.
г) Сильная и неослабевающая между схватками боль может указывать на разрыв матки или отслойку плаценты. Анестезиолог должен срочно предупредить акушера о возникших симптомах.

Если отмечается прогресс в открытии шейки матки и продвижении предлежащей части плода, то по мере приближения ко 2-му периоду родов доза местного анестетика может быть недостаточной из-за участия в проведении боли сакральных сегментов. Поэтому болюс препарата может быть 15 мл и более.

Анальгезия достаточна, но нарастают верхний уровень сенсорного блока и выраженность моторного блока. При обезболивании первой после введения нагрузочной дозы местного анестетика схватки вероятно развитие спинальной анестезии. Увеличение сенсорного уровня анальгезии или выраженный моторный блок при поддержании эпидуральной блокады могут свидетельствовать о субарахноидальной миграции катетера. Необходимо остановить введение местного анестетика. Для подтверждения диагноза можно провести аспирационную пробу. Ликвор от раствора местного анестетика можно отличить при помощи тест-полоски для определения глюкозы или преципитацией последнего раствором тиопентала натрия.

Высокий или тотальный спинальный блок. Спинальный блок от высокого до тотального - результат ошибочного субарахноидального введения эпидуральной дозы местного анестетика. Отмечаются гипотензия, нарушения речи, дыхания вплоть до потери сознания, апноэ. В зависимости от наблюдаемой симптоматики необходимы стабилизация гемодинамики, вспомогательная искусственная вентиляция легких или неотложная интубация трахеи с искусственной вентиляции легких, проведение мероприятий сердечно-легочной реанимации. При потере сознания вводить внутривенные анестетики для интубации трахеи не нужно, так как эффект от их введения может быть кардиодепрессорным.Уменьшить частоту этого осложнения позволяет дробное введение дозы местного анестетика сниженной концентрации с оценкой эффекта.

Гипертонус матки. Возможные причины:
а) Произошло быстрое обезболивание болезненных схваток, что чаще наблюдается при спинальной или спинально-эпидуральной анальгезии. Показана релаксация матки нитроглицерином. При внутривенном введении 50-100 мкг релаксация длится 40-50 секунд. Возможно сублингвальное применение препарата.
б) Гипертонус матки может быть вызван смещением катетера в эпидуральную вену и внутривенным введением местного анестетика. Для подтверждения необходимо проведение аспирационной пробы.

Артериальная гипотензия. Местный анестетик блокирует преганглионарные В-волокна, это вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления. При применении низких концентраций местных анестетиков материнская гипотензия встречается редко. При эпидуральном блоке необходим постоянный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений роженицы и состояния плода.

Гипертермия. По некоторым данным, при проведении эпидуральной анальгезии в родах у 20-30% рожениц может отмечаться повышение температуры тела, обычно незначительное - до 1 °С, иногда ≥38 °С. Механизм этого явления и значение неясны. Следует отметить, что факторы риска развития гипертермии совпадают с показаниями для назначения эпидуральной анальгезии: продолжительные роды у первородящих с длительным безводным промежутком. В клинической практике при развитии гипертермии в родах ≥38 °С обычно проводят снижение температуры пациентки и начинают антибактериальная терапия.

Озноб. Озноб в 15-16% встречается во время и после родов, вызывается различными факторами, в том числе гормональным воздействием. Возможно, он наблюдается чаще при эпидуральной анальгезии.Постпункционная головная боль. Эпидуральная игла может перфорировать дуральный мешок, приводя к утечке спинномозговой жидкости. Снижение ликворного давления приводит к ортостатическим головным болям, которые могут носить упорный характер. Частота пункций твердой мозговой оболочки составляет менее 1%. Первоначальное лечение - постельный режим, гидратация, анальгетики. Если боль сохраняется более 24-72 часов или сильная с симптомами натяжения черепно-мозговых нервов, показано проведение эпидурального пломбирования аутокровью, которое эффективно у большинства пациенток. При рецидиве головной боли возможно выполнение повторной процедуры.

Боль в спине после родов. Многочисленные исследования показали, что эпидуральная анестезия в акушерстве не является причиной болей в спине после родов. Непродолжительные (5-7 дней) болевые ощущения в области инъекции отмечают у 50% родильниц. Хроническая боль в спине не является противопоказанием к эпидуральной анестезии.

Каудальная анальгезия
При каудальной анальгезии местный анестетик вводится через заднюю крестцово-копчиковую связку в эпидуральное пространство. В настоящее время практически вытеснена поясничной эпидуральной анальгезией. Подводные камни, связанные с методикой, включают высокую частоту неудач, необходимость применения больших объемов местного анестетика, риск внутрисосудистой инъекции, возможность введения препарата в предлежащую часть плода, повышение частоты инструментального или оперативного родоразрешения.

Спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия
Спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в родах основаны на введении в субарахноидальное пространство наркотического анальгетика в чистом виде или в комбинации с местным анестетиком, что позволяет получить эффективную анальгезию с минимальной моторной блокадой. Применение метода ограничивается отсутствием в РФ наркотических анальгетиков для интратекального введения.В некоторых ситуациях спинальная и спинально-эпидуральная анестезия могут использоваться для обезболивания болезненных или быстро протекающих родов (2,5-5 мг гипербарического бупивакаина), малых акушерских операций (5-7 мг гипербарического бупивакаина).

Альтернативные методики: проводниковая и инфильтрационная анестезия
В настоящее время альтернативные регионарные техники (парацервикальный блок, паравертебральный блок, блокада срамного нерва, инфильтрация промежности) используются реже, но могут применяться в тех случаях, когда невозможно выполнить нейроаксиальную блокаду.

Парацервикальный блок
Парацервикальный блок создает удовлетворительную анальгезию в течение первого периода родов у 50-75% рожениц. Эта методика выполняется акушером-гинекологом, не вызывает симпатического блока и гипотензии. Проникновение местного анестетика через плаценту может быть существенным и вызывать брадикардию плода. Методика применяется при раскрытии шейки матки 4-6 см, но не при полном открытии. Вводится по 5 мл лидокаина 10 мг/мл с двух сторон шейки матки (в положении 4 и 8 часов). Для снижения риска внутрисосудистого введения рекомендовано введение анестетика в подслизистый слой.

Паравертебральная блокада
Поясничная паравертебральная блокада позволяет обезболить течение первого периода родов. Анальгезия сравнима с парацервикальным блоком, но без риска фетальной брадикардии. Может применяться при невозможности пункции эпидурального пространства. В течение последних 40 лет паравертебральная блокада в акушерстве становится все более редким явлением. Основная причина - совершенствование методик нейроаксиальной анальгезии. Помимо этого, процедура паравертебральной блокады может быть болезненной. К осложнениям метода относят умеренную гипотензию (5-15%). Редкие осложнения: системная токсичность местного анестетика, высокий или тотальный спинальный блок, ретроперитонеальная гематома, синдром Горнера, постпункционная головная боль.

Пудендальный блок (блокада срамного нерва)
Во 2-м периоде родов боль возникает из-за растяжения влагалища, вульвы и промежности, сенсорная иннервация которых обеспечивается за счет срамного нерва и передних ветвей второго, третьего и четвертого сакральных нервов. Срамной нерв также обеспечивает моторную иннервацию мышц тазового дна и наружного анального сфинктера. Пудендальная блокада, выполняемая акушером-гинекологом, может обеспечить удовлетворительную анальгезию 2-го периода неосложненных родов, но недостаточна для ручного обследования полости матки или наложения швов на шейку матки и стенки влагалища.

Инфильтрационная анестезия промежности
Может дополнять эпидуральный блок, использоваться для эпизиотомии и эпизиорафии. Для инфильтрации применяется лидокаин 10 мг/мл 10-20 мл.

Анестезия при малых акушерских операциях
При осложненных родах и в раннем послеродовом периоде нередко показано выполнение непродолжительных оперативных вмешательств, требующих адекватного обезболивания (операция наложения акушерских щипцов, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ревизия и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др.). Практически все анестезии при данных вмешательствах носят экстренный характер, что требует от анестезиолога максимального внимания.

Малые акушерские операции можно проводить после углубления эпидуральной анальгезии, при спинальной, сочетании пудендальной и инфильтрационной анестезии. При невозможности местной анестезии используется тотальная внутривенная или комбинированная анестезия с сохранением спонтанного дыхания. Необходимое оборудование: источник кислорода, наркозный аппарат, интубационный набор, анестезиологический отсос, монитор пациента, дефибриллятор. При угрозе массивного кровотечения обязательны катетеризация двух вен и наличие компонентов крови для трансфузии.После антацидной профилактики с мониторным наблюдением проводят индукцию анестезии. При гиповолемии и кровотечении рекомендуют анестезию кетамином 1-1,5 мг/кг, которая проста в исполнении, не угнетает дыхание и обеспечивает некоторую сохранность рефлексов с верхних дыхательных путей. Если нет артериальной гипотензии, можно предварительно ввести диазепам 5-10 мг или мидазолам 1-2 мг. Комбинация малых доз кетамина 0,5-1 мг/кг с пропофолом 1-1,5 мг/кг позволяет снизить эффективные дозы анестетиков, добиться хорошей анальгезии, уменьшить проявления возбуждения. Стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений, быстрое восстановление сознания с ориентацией в пространстве и времени обеспечивает сочетание пропофола 1,5 мг/кг и фентанила 100 мкг.

Может быть использована комбинация внутривенных анестетиков с закисью азота. Ингаляцию проводят через маску наркозного аппарата в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.

Анестезия при кесаревом сечении
Нейроаксиальные виды анестезии, т. е. эпидуральная, спинальная и спинально-эпидуральная, являются предпочтительными для проведения кесарева сечения из-за опасностей, присущих общей анестезии.

В развитых странах и Российской Федерации возрастает применение нейроаксиальных методик при кесаревом сечении. Это связано с несколькими факторами:

- Увеличение числа эпидуральных анальгезий в родах позволяет использовать установленный катетер для операции.
- Улучшились качество и привлекательность нейроаксиальных методик.
- Стали более понятны риски интубации трахеи у беременной.
- Кровопотеря при нейроаксиальной анестезии меньше, а послеоперационное обезболивание лучше.
- Менее вероятны послеоперационный парез кишечника и легочные осложнения.
- Желание матери оставаться в сознании во время оперативного родоразрешения.
- Ограничено лекарственное воздействие на пациентку и новорожденного.
- Положительное влияние на раннюю активизацию родильницы и кормление грудью.

Подготовка к анестезии
Венозный доступ. В большинстве случаев венозный доступ обеспечивается постановкой периферического венозного катетера 16-18 G. При необходимости проводится дополнительная катетеризация периферических или центральных вен.

Антибиотикопрофилактика. Профилактическое назначение антибиотиков при кесаревом сечении снижает частоту эндометрита на 60%, раневой инфекции на 25-60%, уменьшает число возникновения гипертермии, инфекции мочевыводящих путей. Оптимальным считается применение антибиотика в пределах 1 ч до начала операции. Проведенными исследованиями доказано, что такой способ введения не оказывает влияния на состояние плода и новорожденного.

Обычно используются ампициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой, цефазолин, цефтриаксон. При непереносимости возможны альтернативные схемы: клиндамицин с гентамицином, ципрофлоксацин, ванкомицин. Доза антибиотика может быть недостаточна у пациенток с индексом массы тела >30 кг/м² или массой >100 кг.

Профилактика аспирации. Водорастворимый антацид цитрат натрия 0,3 м 30 мл при приеме внутрь быстро повышает pH содержимого желудка на 1 ч, но не влияет на объем желудочного содержимого. Антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибитор протонной помпы (омепразол) уменьшают желудочную секрецию, но действуют через 30-40 мин. Наиболее эффективно комбинированное применение антацида и антагониста Н2-рецепторов гистамина (ингибитора протонной помпы). Метоклопрамид уменьшает объем желудочного содержимого. При необходимости проводится опорожнение желудка через зонд.

Ингаляция кислорода. Положительный эффект ингаляции кислорода заключается в улучшении оксигенации и кислотно-основного состояния плода. Но, вместе с тем, кислород способствует образованию свободных радикалов, что ведет к перекисному окислению липидов и нарушению функции клетки. Клинически это проявляется неонатальной ретинопатией и бронхопульмональной дисплазией. При доношенной беременности эффекты гипероксии компенсируются повышением уровня антиоксидантов. При плановом или экстренном кесаревом сечении обычно нет показаний для ингаляции кислорода. Но его применение показано при острой гипоксии плода или для преоксигенации при общей анестезии. При недоношенной беременности токсические неонатальные эффекты оксигенотерапии начинают проявляться через 10 минут.Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия обычно выполняется с эпидуральным катетером, наличием которого обусловлены преимущества и недостатки методики. Титрование местного анестетика позволяет дозировать эффект анестезии и способствует сохранению стабильной материнской гемодинамики. Анестезия может быть пролонгирована во время оперативного вмешательства, а также проведено эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Непреднамеренное внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к общетоксической или кардиотоксической реакции, а субарахноидальное - к развитию тотального спинального блока. Эти грозные осложнения могут потребовать проведения полного комплекса реанимационных мероприятий. Профилактикой внутрисосудистого и субарахноидального введения являются использование аспирационных проб, тест-дозы и дробного введения местного анестетика.

Вследствие наличия поясничного лордоза эпидуральная блокада крестцовых сегментов не всегда адекватна (в 10-25% случаев). Замедленное развитие блокады может препятствовать быстрому началу операции. Из-за большого диаметра эпидуральной иглы постпункционная головная боль значительно выражена. Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:
1. Повреждение спинного мозга, спинномозгового нерва иглой или катетером.
2. Отрыв катетера.
3. Эпидуральную гематому.
4. Эпидуральный абсцесс.
5. Аллергические реакции, ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

Спинальная анестезия
Спинальная анестезия технически проще и быстрее, обеспечивает более надежную и глубокую блокаду. В среднем для ее выполнения достаточно 8 минут, что сравнимо с 3-4 минутами, необходимыми для общей комбинированной анестезии. Поэтому она считается наиболее подходящей техникой для большинства экстренных операций. Немаловажное преимущество - снижение стоимости анестезиологического пособия.Вместе с тем спинальная анестезия ограничена по времени, обладает значительным воздействием на гемодинамику. Материнская артериальная гипотензия наблюдается у 55-90% рожениц при применении спинальной анестезии и объясняется быстрым развитием симпатической блокады, снижением периферического сосудистого сопротивления на фоне аортокавальной компрессии. Мерами профилактики и лечения данного осложнения являются:
1. Смещение матки влево.
2. Компрессия вен нижних конечностей.
3. Преднагрузка коллоидами, постнагрузка кристаллоидами или коллоидами 500-1000 мл до 20 мл/кг.
4. Применение вазопрессоров эфедрина по 5-10 мг, фенилэфрина по 50-100 мкг или 25-50 мкг/мин.

С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл карандашного типа Sprotte или Whitacre 26-27 G частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными. Кроме головной боли, к осложнениям спинальной анестезии относят:
1. Повреждение нервных волокон иглой.
2. Интраневральную инъекцию.
3. Тошноту.
4. Высокий спинальный блок.
5. Эпидуральную или спинномозговую гематому.
6. Спинномозговой абсцесс или менингит.
7. Аллергические реакции.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия позволяет объединить преимущества обеих методик. Одновременно с быстрым началом глубокой анестезии крестцовых, поясничных и грудных сегментов имеется возможность титровать уровень сенсорной блокады, продлевать обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде. Недостатком является невозможность применения тест-дозы для верификации эпидурального катетера.

Для операции кесарева сечения наиболее предпочтительна спинальная и спинально-эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия целесообразна при установленном для обезболивания родов катетере, а также риске гемодинамической нестабильности. При проведении нейроаксиальной анестезии обязательно наличие средств и оборудования для сердечно-легочной реанимации.Методики

Спинальная, эпидуральная и спинально-эпидуральная анестезии с точки зрения подготовки и выполнения имеют много общего. Пункция обычно производится по стандартной методике, в положении пациентки на боку или сидя, в трех нижних поясничных промежутках. Для спинальной анестезии обычно используют гипербарический бупивакаин в дозировке 10-15 мг. При эпидуральной анестезии с целью выявления неправильного положения катетера, введенного в эпидуральное пространство на глубину 3-4 см, в качестве тест-дозы применяют лидокаин 20 мг/мл 2 мл. Бупивакаин в качестве пробной дозы использовать нежелательно из-за возможной кардиотоксической реакции при внутрисосудистом расположении катетера. Расчетную дозу (15-20 мл) бупивакаина 5 мг/мл, ропивакаина 7,5 мг/мл, лидокаина 2 мг/мл вводят через 3-5 мин дробно медленно по 5 мл.

Общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких
Данный метод благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надежности имеет превосходство над нейроаксиальными методиками при экстренном кесаревом сечении в следующих ситуациях:
- Гемодинамически значимая некорригированная гиповолемия.
- Острая гипоксия плода при отсутствии времени на нейроаксиальную анестезию.
- При эклампсии: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4-6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.
- Нейроаксиальная анестезия противопоказана.

Преимущества общей анестезии:
- Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции.
- Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную анальгезию и амнезию.
- Мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работы хирургической бригады.
- По сравнению с нейроаксиальной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотензии.
- Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии - тиопентал натрия в дозе 4-6 мг/кг, реже используется мидазолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг).

Недостатки общей анестезии и меры профилактики осложнений
Риск неудачной интубации трахеи и возникновения ситуации невозможно интубировать, невозможно вентилировать. Возможность развития острой гипоксии у рожениц обусловлена рядом изменений, происходящих в конце беременности. К ним относятся: снижение функциональной остаточной емкости легких, уменьшение податливости грудной клетки, увеличение минутной альвеолярной вентиляции, развитие хронического компенсированного дыхательного алкалоза, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и повышение потребления кислорода. Вследствие этого даже при кратковременном дефиците кислорода возможно развитие гипоксии матери и плода. Затруднения при интубации трахеи чаще встречаются в акушерстве. В недавнем исследовании дыхательных путей с помощью акустической рефлектометрии было выявлено набухание слизистой оболочки ротовой полости и глотки в течение родов, что может ухудшать визуализацию трахеи при ларингоскопии.
Перед проведением общей комбинированной анестезии проводится осмотр верхних дыхательных путей, должно быть готово оборудование для обычной и трудной интубации трахеи. При подозрении на возможную трудную интубацию трахеи лучше применить эпидуральную анальгезию в родах с возможностью быстрого подъема уровня блокады до требуемого уровня.

Оборудование для интубации трахеи:
1. Ларингоскоп с клинками различных размеров.
2. Ротовые воздуховоды.
3. Эндотрахеальные трубки со стилетами.
4. Источник кислорода.
5. Анестезиологический отсос с трубками и катетерами.
6. Самораздувающийся мешок для искуственной вентиляции легких и маска.
7. Медикаменты для поддержания артериального давления, анестезии и релаксации.

Набор для трудной интубации трахеи:
1. Клинки ларингоскопа альтернативной формы и размера.
2. Надгортанные воздуховоды (ларингеальная маска, в том числе высокого давления).
3. Проводники для эндотрахеальной трубки (полужесткие стилеты с/без канала для струйной вентиляции, светящийся стилет, анестезиологические щипцы).
4. Набор для ретроградной интубации трахеи.
5. Минимум одно устройство для экстренной неинвазивной искусственной вентиляции легких (полый стилет с устройством для струйной искусственной вентиляции легких, надгортанный воздуховод, такой как Combitube или интубирующая ларингеальная маска Fastrach LMA).
6. Фиброларингоскоп или фибробронхоскоп.
7. Набор для экстренного хирургического обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (крикотиротомии).
8. Местные анестетики и вазоконстрикторы.

Перед индукцией обязательно проведение преоксигенации и денитрогенизации в виде 4-8 глубоких вдохов кислородом. Все манипуляции необходимо выполнять с исключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения и усугубления отека мягких тканей дыхательных путей. В связи с высоким риском отека слизистой оболочки гортани следует использовать эндотрахеальные трубки меньшего, чем обычно, размера (от 6,5 до 7,5 мм). Наиболее эффективный метод подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки - капнография.

При неудачной интубации трахеи следует иметь четкий план дальнейших мероприятий. Наиболее целесообразно ограничение попыток интубации, пробуждение пациентки, затем переход на нейроаксиальную анестезию или осуществление интубации трахеи в сознании. При необходимости экстренного родоразрешения следует предпринять 1 попытку интубации с изменением техники, при неудаче оценить возможность масочной искусственной вентиляции легких с перстневидным давлением или использовать неинвазивные методы поддержания проходимости дыхательных путей. При невозможности адекватной искусственной вентиляции легких и оксигенации в экстренном порядке показаны инвазивные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

Риск кислотной аспирации
Риск аспирации и регургитации снижается при соответствующей подготовке пациентки, проведении антацидной профилактики, преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии с отказом от искусственной вентиляции легких через маску перед интубацией трахеи, а также экстубации после восстановления сознания. Обязательное требование - использование приема перстневидного давления, который заключается в давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами с силой 30-40 Н в период от выключения сознания до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки, свободной рукой при этом нужно поддерживать шею пациентки сзади.

Развитие артериальной гипертензии и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию
Данные гемодинамические изменения возможны у пациенток с артериальной гипертензией, тяжелым гестозом. В целях профилактики следует углубить вводную анестезию с использованием наркотических анальгетиков.

Чувствительность роженицы к ингаляционным анестетикам повышена и сохраняется до 36 часов после родов. Необходимо учитывать эту особенность и снижать минимальную альвеолярную концентрацию препаратов на 30%, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.

Депрессия новорожденного
Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии плода и новорожденного. Особое значение это имеет при недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между индукцией и извлечением плода. Воздействие препарата на центральную нервную систему плода и новорожденного зависит от его жирорастворимости, степени ионизации, связывания с белком, дозы и способа введения, процессов метаболизма в организме матери.

Ингаляционные анестетики диффундируют легко, при кратковременном интервале между индукцией и родоразрешением их воздействие на плод минимально. Тиопентал натрия хорошо растворяется в жирах, на 75% связывается с белками, имеет слабокислую реакцию, легко проникает через плаценту, обычно его уровень в крови плода невысок. Вследствие возрастания объема плазмы и возникновения относительной гипопротеинемии увеличивается время выведения тиопентала натрия из организма беременной женщины. Для предупреждения значительной депрессии плода не рекомендуется превышать дозу тиопентала натрия более 4-5 мг/кг. Пропофол липофилен, имеет высокую степень связывания с белками, менее свободно, чем тиопентал натрия, проникает через плаценту. Обладает значительным гипнотическим действием, анальгетический эффект отсутствует и должен обеспечиваться закисью азота, местной анестезией или наркотическими анальгетиками (после извлечения плода). Обладает свойством вызывать гипотензию, используется в дозах 2-2,8 мг/кг. Диазепам мало применим в акушерской практике, поскольку способствует развитию у новорожденного респираторной депрессии, гипотонии, нарушению терморегуляции, повышению концентрации билирубина. Фентанил также быстро преодолевает плацентарный барьер, при внутривенном введении оценка новорожденного по шкале Апгар снижается. Мышечные релаксанты - полностью ионизированные соединения, крайне медленно проникающие через плаценту. Болюсные инъекции сукцинилхолина или антидеполяризующих релаксантов во время анестезии безопасны.Для предотвращения развития гипоксии плода во время операции необходимо поддерживать нормокапнию (при доношенной беременности РаСO2 30-32 мм рт.ст.), проводить мониторинг вентиляции и оксигенации. При общей анестезии оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни ребенка несколько ниже по сравнению с нейроаксиальной анестезией, что обусловлено скорее седацией, нежели асфиксией. Благодаря использованию современных анестезиологических пособий в акушерстве неонатальная депрессия стала минимальной и непродолжительной и не имеет серьезных последствий.

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют тиопентал натрия 4-5 мг/кг. Длительность действия 15-20 мин. При гиповолемии и кровопотере для введения в анестезию следует предпочесть кетамин 1-1,5 мг/кг. Стандартный миорелаксант - сукцинилхолин 1-1,5 мг/кг, также могут быть использованы рокуроний 0,6 мг/кг и векуроний 0,1 мг/кг. После извлечения ребенка анестезия осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков с наркотическими анальгетиками (фентанил по 0,1-0,2 мг через 15-20 мин), смесью кислорода и закиси азота (1:1 или 2:1). Ингаляционные анестетики с МАК 0,5-0,75 позволяют поддерживать адекватную глубину анестезии, предотвратить эффект бодрствования во время операции без негативного влияния на маточный тонус. Начинают инфузию окситоцина или введение других утеротоников. Экстубация трахеи производится после пробуждения пациентки, восстановления мышечного тонуса, что подтверждается способностью выполнять голосовые команды.

Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти