MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве

фото Принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве
Облегчение боли в родах необходимо, так как это гуманно, уменьшает тревожность и страх матери, снижает уровень катехоламинов в организме матери и обеспечивает более благоприятные условия для плода.

Не всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание родов. Наличие желания женщины получить облегчение родовой боли - достаточное медицинское показание для применения одного из доступных методов обезболивания, выбор которого зависит от состояния роженицы и ее акушерского статуса. Открытие шейки матки не считают лимитирующим фактором.

Все существующие методы обезболивания родов делятся на:
- медикаментозные;
- немедикаментозные.

К медикаментозным методам относят применение
- ингаляционных анестетиков [динитрогена оксид, энфлуран, севофлуран, эффективность которых доказана, но пока не нашла широкого применения в нашей стране;
- наркотических анальгетиков;
- ненаркотических анальгетиков (эффективность которых низка);
- регионарной аналгезии.

Наркотические анальгетики вызывают угнетение центральной нервной системы и дыхания у новорожденных, однако при соблюдении правил введения угроза развития этих осложнений невелика.


Наиболее распространенный опиоид, применяемый для обезболивания родов, - тримеперидин, реже - фентанил. Необходим полный отказ от внутримышечного введения опиоидов (неуправляемость). Наркотические анальгетики вводят при установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 2-4 см. Их применение во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращение матки. Обезболивание тримеперидином при устоявшейся родовой деятельности способствует устранению ее дискоординации вследствие уменьшения освобождения адреналина. Введение тримеперидина следует прекратить за 3-4 ч до предполагаемого момента родов.Возможность его применения за 1-3 часа до родов должна согласовываться с неонатологом - период полувыведения тримеперидина у плода составляет 16 часов: опасность депрессии центральной нервной системы и дыхания у новорожденного (необходимо наличие налоксона).

Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов и трамадол не имеют преимуществ перед агонистами, так как также способны угнетать дыхание и функцию центральной нервной системы, но из-за специфики механизма действия и состояния плода степень угнетения непредсказуема. Методика контролируемой пациенткой аналгезии внутривенным введением наркотических анальгетиков требует применения препаратов с коротким периодом полувыведения, наиболее перспективным считают ремифентанил (не зарегистрирован в Российской Федерации), возможно применение фентанила.


Не показано использование бензодиазепинов (исключение - малые дозы мидазолама).

Применение методик регионарной аналгезии для обезболивания родов показано в случае неэффективности альтернативных немедикаментозных и медикаментозных методов, а также при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны матери и плода.

Регионарную аналгезию можно применять только при наличии всех условий, позволяющих проводить сердечно-легочную реанимацию. Необходимо ведение протокола регионарного обезболивания родов. Вопрос о назначении регионарной аналгезии решают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог после осмотра, оценки характера родовой деятельности и состояния плода. До начала регионарной аналге-зии должна быть катетеризирована периферическая вена. Преинфузию при отсутствии у роженицы признаков гиповолемии не считают необходимым.

Квалифицированный персонал должен постоянно оценивать состояние роженицы и плода (характер сердечной деятельности). По показаниям возможен дополнительный мониторинг (кардиотокография, пульсоксиметрия). Неэффективные схватки должны быть корригированы окситоцином.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Широкое применение эпидуральной аналгезии связано с тем, что, по данным метаанализов Cochrane Database, она превосходит по эффективности другие методы обезболивания родов.


Техника катетеризации эпидурального пространства описана во многих руководствах. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняют на уровне LII-III-IV. После введения и оценки результатов тест-дозы (2% лидокаин - 3,0) устанавливают катетер в эпидуральное пространство на 3-4 см. Мониторинг витальных функций проводят:
- в первые 5 минут - ежеминутно;
- в течение следующих 20 минут - каждые 5 минут;
- затем - каждые 15 минут.

Используют растворы:
- лидокаина - 0,5-1%;
- бупивакаина - 0,125-0,25%;
- ропивакаина - 0,1-0,2%.

Применение бупивакаина в концентрации 0,25% может вызывать высокую степень моторного блока, который сопровождается увеличением частоты наложения акушерских щипцов в 5 раз и заднезатылочного предлежания - в 3 раза. Общая тенденция в акушерской анестезиологии - применять как можно меньшую концентрацию местного анестетика с целью минимизации моторного блока, но с сохранением эффективной аналгезии.

Применяют различные модификации регионарной аналгезии в родах:
- эпидуральную аналгезию болюсами или постоянной инфузией, контролируемую роженицей;
комбинированную спинально-эпидуральную аналгезию.Постоянная инфузия, тем более контролируемая пациенткой, более эффективна, чем простая эпидуральная аналгезия. При применении комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии после идентификации эпидурального пространства иглой Туохи субарахноидально вводят небольшой объем местного анестетика. Это позволяет получить быстрое наступление аналгезии с минимальным моторным блоком. Затем вводят эпидуральный катетер, и аналгезию продолжают в обычном режиме. Считается, что комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия показана очень молодым роженицам и опиоид-зависимым беременным - быстрое эффективное обезболивание помогает завоевать доверие и провести роды с минимальными неблагоприятными последствиями. Обзор данных литературы не показал преимуществ комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии в родах перед эпидуральной аналгезией. При традиционной эпидуральной аналгезии частота инструментальных вмешательств выше по сравнению с низкодозированной.

Эпидуральная аналгезия имеет показания и противопоказания.
Показания:
- желание роженицы и отсутствие противопоказаний (как первый метод обезболивания!);
- неэффективность других методов обезболивания;
- преэклампсия и артериальная гипертензия у беременных и рожениц;
- экстрагенитальные заболевания у беременных и рожениц;
- дискоординация родовой деятельности у рожениц;
- многоплодная беременность и тазовое предлежание плода;
- родоразрешение путем наложения акушерских щипцов.

Противопоказания:
- относительные:
- анатомические и технические трудности для выполнения манипуляции;
- некоторые неврологические заболевания;
- гиповолемия;
- лечение антикоагулянтами;
- отсутствие эффективной родовой деятельности, в том числе на фоне родо-стимулирующей терапии;
- нарушения функционального состояния плода (до согласования с акушером-гинекологом возможности регионарного обезболивания родов);
- высокий риск акушерского кровотечения;
- абсолютные:
- отказ пациентки;
- отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для мониторинга;
- сепсис;
- наличие инфекции в области предполагаемой пункции;
- кровотечение с артериальной гипотензией;
- внутричерепная гипертензия и объемные внутричерепные процессы;
- выраженные аномалии позвоночника;
- пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким фиксированным сердечным выбросом;
- количество тромбоцитов менее 70×103/мл;
- аллергическая реакция на местные анестетики.

Мнение о том, что регионарная аналгезия может маскировать боль, обусловленную разрывом матки по рубцу, признано несостоятельным, так как такой разрыв часто происходит безболезненно даже при отсутствии аналгезии. Наиболее достоверный симптом разрыва матки не боль, а изменения тонуса и характера сокращений матки (контроль - кардиотокография).

НАСТОЯЩИЕ И МНИМЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В РОДАХ
Трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10%, пункция твердой мозговой оболочки - в 1% случаев. В 20% случаев в момент выполнения манипуляции последняя не распознается, опасность этого - тотальный спинальный блок.

Пункция вены (вместо эпидурального пространства) - в 3% случаев. Токсичность местных анестетиков проявляется при внутрисосудистом введении препарата в случае непреднамеренной канюляции вены. Есть рекомендации о липидном спасении: введении 20% липидной эмульсии болюсно 1,5 мл/кг в течение 1 мин с последующей инфузией 0,25 мл/кг в минуту. Если пациентка не отвечает на первый болюс, возможно введение 1-2 дополнительных, скорость инфузии тогда увеличивают до 0,5 мл/кг в минуту, если остается тенденция к артериальной гипотензии. Инфузию продолжают в течение 10 мин после стабилизации гемодинамики. Лимит введения жировой эмульсии за 30 мин - 10 мл/кг. Все пациентки с эпизодами проявления токсичности местных анестетиков должны находиться под мониторингом в условиях отделения реанимации не менее 12 ч.
Задержка мочи во время родов возможна и без применения эпидуральной анестезии.

Тошнота и рвота не являются спутниками эпидуральной анестезии. Дистресс новорожденных не возникает вследствие эпидуральной анестезии, которая сама улучшает плацентарный кровоток. Эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного родоразрешения. Эпидуральная анестезия в родах не сопровождается дискоординацией родовой деятельности или увеличением частоты кесарева сечения, но продлевает II период родов.

Боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением эпидуральной анестезии. Неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с эпидуральной анестезией, возникает в результате:
- сдавления спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно, без применения эпидуральной анестезии);
- повреждения спинного мозга или нерва:
- иглой;
- введенным воздухом;
нейротоксичными препаратами, не предназначенными для эпидураль-ного введения и введенными в эпидуральное пространство.

Оцените статью: (8 голосов)
4.25 5 8

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Обезболивание родов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти