Зоонозный (сельский) кожный лейшманиоз

Возбудитель зоонозного кожного лейшманиоза - Leichmania major.

Географическое распространение: Страны Ближнего Востока, Северная и Центральная Африка, Центральная Азия, Казахстан, Монголия, Закавказье, Иран, Афганистан.

Морфология Leichmania major: Промастиготы и амастиготы неотличимы от других лейшманий.

Локализация: Клетки кожи.

Основной природный резервуар Leishmania tropica major - грызуны. В пустынных местностях Центральной Азии, где находится значительная часть эндемичных районов, особое значение имеют грызуны, ведущие колониальный образ жизни, - большие песчанки. Они сооружают глубокие сложные норы со множеством ходов и камер. На Ближнем Востоке, в Северной и Западной Африке основной природный резервуар Leishmania major - песчаные крысы. Многие виды москитов распространяют Leishmania major среди грызунов.

Эпидемиология

Человек не играет эпидемиологической роли в качестве источника инвазии.

В интенсивных природных очагах зоонозного кожного лейшманиоза, например, на юге Туркмении, большинство местного населения переболевают лейшманиозом еще в детском возрасте. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный нестерильный иммунитет ко всем формам кожного лейшманиоза.

Патогенез и симптомы сельского кожного лейшманиоза

Заболевание обычно начинается с появления в месте укуса москита (чаще на коже конечностей, особенно нижних) бугорка, сходного по виду с бугорком при поздно изъязвляющейся форме, но более крупных размеров и окруженного ободком воспаленной кожи. Величина бугорка сначала составляет 2-4 мм, на 2-й день увеличивается до 8-10 и даже 15 мм в диаметре. Одновременно увеличивается и окружающий его воспалительный отек кожи, достигающий иногда значительных размеров.

В папуле или фурункулоподобном узле через 1-2 нед появляется центральный некроз, образуется язва с крутыми обрывистыми краями диаметром 2-4 мм.

Язва окружена мощным инфильтратом тестоватой консистенции, за счет распада которого она постепенно увеличивается. Дно язвы неровное, покрытое желтовато-серым или желтовато-зеленым налетом, отделяемое - серозно-гнойное, обильное. Распад центральной части бугорка идет очень быстро, язва расширяется по периферии и достигает иногда величины детской ладони и больше, особенно на спине и животе.

Вокруг язвы в зоне инфильтрата иногда появляются новые, более мелкие лейшманиомы (бугорки обсеменения), которые, проделав тот же цикл развития, превращаются в язвочки, сливающиеся с основной язвой, образуя более крупные, почти сплошные островоспалительные язвенные очаги фестончатых очертаний. Они окружены валиком инфильтрата, который по периферии постепенно сливается со здоровой кожей.

Клиническая картина

Инкубационный период - от 1 нед до 1-1,5 мес, чаще всего 10- 20 дней. При множественных лейшманиомах, которые возникают вследствие многократных укусов москитов (или при повторных кровососаниях одного и того же инфицированного москита), может возникнуть несколько десятков и даже сотен язв. Обычно они небольшого размера, округлой или неправильной формы, с подрытыми, ровными или фестончатыми краями.

Язвы малоболезненны, однако достаточно сильные боли возникают во время перевязок или при случайной травме язв (ударах, нажатии). Появление выраженной болезненности язвы свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной пиогенной микрофлоры. Для кожного лейшманиоза, вызванного Leishmania major, характерен обычно болезненный регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом.

На 2-3-м месяце образования язвы постепенно очищаются от гнойно-некротического налета. На дне их появляются островки свежих и сочных грануляций, которые постепенно заполняют дно язвы. Инфильтрат уменьшается. Сформировавшиеся рубцы гиперемированы. Гиперемия и бугорки обсеменения на рубцах могут периодически появляться на протяжении месяцев и лет после рубцевания. В дальнейшем рубцы атрофируются, депигментируются и остаются на всю жизнь.

Весь процесс от момента появления папулы или бугорка до рубцевания продолжается 2-6 мес, т.е. значительно короче, чем при кожном лейшманиозе, вызванном Leishmania tropica.

Наиболее частое осложнение - присоединение вторичной инфекции, при которой усиливается болезненность, нарастает воспаление и затруднена эпителизация. При лимфадените на нижних конечностях возможны отеки голеней и стоп вследствие лимфостаза.

Диагностика и лечение сельского кожного лейшманиоза

Диагностику проводят теми же методами, что и при антропонозном кожном лейшманиозе. Если заболевание не очень беспокоит больного, этиотропное лечение не проводят, предоставляют течению болезни естественное развитие. Парентеральное введение препаратов, используемых для лечения висцерального лейшманиоза, показано при значительном воспалении и регионарном лимфадените и при локализации лейшманиомы в местах, где образование рубцов ограничивает трудоспособность (например, в области суставов) или вызывает обезображивающий косметический эффект.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Профилактика: основная мера борьбы с зоонозным кожным лейшманиозом на территории стран Средней Азии - уничтожение больших песчанок. Наиболее эффективно уничтожение нор грызунов при освоении территории под сельскохозяйственное производство. Менее успешны локальные меры затравки нор грызунов на ограниченных территориях (например, вокруг населенных пунктов).

Борьба с москитами обработкой инсектицидами домов, хозяйственных построек и нор грызунов малоэффективна. Применение индивидуальных средств защиты - пологов, репеллентов - не получило практического применения.

Высокоэффективная профилактика - лейшманизация, т.е. искусственное заражение (прививка) незковирулентным штаммом Leishmania major. В настоящее время лейшманизацию практически не применяют, за исключением Узбекистана, где проводят ограниченные прививки.

---